杜素英病历
一、基本信息
| 项目 | 内容 |
|---|
| 姓名 | 杜素英 |
| 性别 | 女 |
| 出生日期 | 1981-09-18 |
| 年龄 | 44 岁 |
| 病名 | 乙状结肠中分化腺癌；肝多发转移 |
| 现有原始资料时间范围 | 2024-11-28 至 2026-03-31 |
| 当前最需要医生判断的问题 | 2026-02-04 肿瘤标志物明显升高，而 2026-03-30 / 2026-03-31 影像提示肝转移较前缩小，二者不同步时如何判断当前病情及下一步方案 |
二、病名
- 乙状结肠中分化腺癌。
- 肝多发转移。
- 肝门区淋巴结问题，随访中。
- 右侧心膈角淋巴结问题，随访中。
- 分子结果：KRAS / BRAF / ERBB2 / EGFR / ALK / ROS1 未检测到变异；TMB-L；MSS；TP53 Exon 6 p.R213*（55.41%）。
- 后续影像病史栏反复记载：IHC pMMR；但当前文件夹内未见完整首诊免疫组化原件。
三、确诊情况+治疗过程
1. 原始报告可直接支持的确诊与分期依据
- 2024-11-28：北京大学人民医院完成多项基础化验。肿瘤标志物示 AFP 1.61 ng/ml、CEA 67.90 ng/ml、CA19-9 22.90 U/ml、CYFRA21-1 7.10 ng/ml；同期有血常规、生化、凝血、病毒筛查、用血筛查等资料。
- 2024-12-18 收样，2024-12-25 出具报告：北京大学人民医院分子病理检测提示乙状结肠活检标本为中分化腺癌。报告示 KRAS / BRAF / ERBB2 / EGFR / ALK / ROS1 未检测到变异，TMB-L，MSS；检出 TP53 Exon 6 p.R213*（55.41%）。
- 2024-12-19 胸部 CT 平扫：未见明确胸部占位征象；右肺下叶陈旧钙化灶；颈 7 椎体结节样硬化灶。
- 2024-12-19 腹盆增强 CT：乙状结肠肠壁不规则增厚，较厚处约 9 mm，累及范围约 25 mm；结肠旁不规则软组织结节约 27×16 mm；病变结肠周多发小淋巴结；肝内多发转移，较大约 50×41 mm；未见明显腹水。
- 2024-12-25 肝 MRI：肝左叶、右叶多发占位（≥20 个）；最大病灶位于 S8，约 49×38 mm；第 2 大病灶位于 S7，约 49×27 mm；肝门（门腔间隙）淋巴结约 32×12 mm，提示转移可能存在。
2. 后续病史栏中反复出现的系统治疗经过
下列内容主要来自后续影像报告“症状/病史栏”反复记载，能帮助串联治疗经过，但其中个别日期与原始单据存在 1 至 10 天差异，门诊时建议再结合住院病程、出院小结、化疗记录单核对：
- 2024-12：后续病史栏多次写有
2024-12-03 起接受 XELOX，约 2 周期；第 2 周期日期在不同报告中写作 2024-12-15 或 2024-12-25。
- 2025-01-20、2025-02-12、2025-02-28、2025-03-18：后续病史栏多次写有 FOLFOXIRI + CET 方案化疗 4 周期。
- 2025-04-08：后续病史栏多次写有复查评效为 PR。
- 2025-04-10 至 2025-06-10：后续病史栏记载再行化疗约 4 周期。
- 2025-07-04 起：2025-08-29 及之后的病史栏记载为 D-TACE + HAIC（OXA100mg、雷替曲塞 2mg 6hIA）+ 贝伐珠单抗 400mg 1 次；但当前文件夹中对应原始介入单据日期为 2025-07-03。
3. 原始报告可直接支持的介入治疗
- 2025-07-03：肝动脉化疗栓塞。术中示肝内多发团片状异常肿瘤染色灶；行胃十二指肠动脉保护性封闭；将微导管超选择至肝右动脉肿瘤供血支，行 Hepasphere（30-60um）+ 伊立替康 80mg + 洛铂 20mg 化疗栓塞；术毕留置微导管于肝总动脉，持续性动脉内灌注化疗。
- 2025-08-12：经皮动脉内灌注化疗术。术中再次显示肝内多发异常肿瘤染色灶；向肝右动脉供血支行 Hepasphere（30-60um）+ 伊立替康 80mg + 洛铂 20mg + 碘油 2ml 化疗栓塞；术毕留置微导管于肝总动脉继续灌注化疗。
- 2026-02-05：经皮穿刺肝动脉置管术。术中示肝内多发团片状异常肿瘤染色灶；以微弹簧圈 1 枚保护性栓塞胃十二指肠动脉；留置微导管于肝总动脉，行持续性动脉内灌注化疗。
4. 疗效变化主线
- 2025-03-31 / 2025-04-01：肿瘤标志物明显下降，腹盆增强 CT 与 2024-12-19 相比显示原发灶周围病灶及肝转移均缩小，为第一次明确缓解阶段。
- 2025-05-12：肝 MRI 较 2024-12 末进一步缩小。
- 2025-06-18 至 2025-09-02：肝 MRI、腹盆增强 CT 先后提示肝内病灶再次增大，随后出现原发灶加厚、肝转移增多增大及新发病灶，为再次进展阶段。
- 2025-10-23 至 2025-12-22：腹盆增强 CT 提示原发灶、肠旁结节、部分肝转移再度缩小或稳定。
- 2026-03-30 / 2026-03-31：最新 MRI + CT 提示胸部稳定，乙状结肠原发灶及肠旁结节大致同前，肝多发转移较前缩小。
四、病理/免疫组化/分子
1. 当前文件夹内原始材料可直接支持的病理/分子结果
| 项目 | 内容 |
|---|
| 标本部位 | 乙状结肠 |
| 病理结果 | 中分化腺癌 |
| KRAS / BRAF / ERBB2 / EGFR / ALK / ROS1 | 未检测到变异 |
| TMB | TMB-L |
| 微卫星状态 | MSS |
| TP53 | Exon 6 p.R213*（55.41%） |
2. 当前文件夹内未见完整原始件、但在后续病史栏中出现的病理信息
- 2026-03-30、2026-03-31 影像报告病史栏记载：
- 2024-12-02 电子肠镜检查示乙状结肠肿物。
- 活检病理示结肠腺癌。
- IHC pMMR。
- 由于当前文件夹中未见对应完整肠镜报告及正式病理原件，上述内容可作为病史栏信息参考，但不替代原始首诊病理报告。
五、治疗方案时间次数
| 时间 | 治疗/事件 | 次数或要点 | 证据来源 |
|---|
| 2024-12 | XELOX | 约 2 周期；第 2 周期日期在后续病史栏有差异 | 后续病史栏 |
| 2025-01-20、2025-02-12、2025-02-28、2025-03-18 | FOLFOXIRI + CET | 共 4 周期 | 后续病史栏 |
| 2025-04-08 | 评效 | PR | 后续病史栏 |
| 2025-04-10 至 2025-06-10 | 再行化疗 | 约 4 周期 | 后续病史栏 |
| 2025-07-03 | 肝动脉化疗栓塞 + 持续性动脉内灌注化疗 | Hepasphere + 伊立替康 80mg + 洛铂 20mg | 原始介入单据 |
| 2025-07-04 | D-TACE + HAIC + 贝伐珠单抗 | OXA100mg、雷替曲塞 2mg 6hIA + 贝伐珠单抗 400mg 1 次 | 后续病史栏 |
| 2025-08-12 | 经皮动脉内灌注化疗术 + 化疗栓塞 | Hepasphere + 伊立替康 80mg + 洛铂 20mg + 碘油 2ml | 原始介入单据 |
| 2026-02-05 | 经皮穿刺肝动脉置管术 + 持续性动脉内灌注化疗 | 介入后继续灌注化疗 | 原始介入单据 |
六、关键复查与疗效变化
1. 第一次明确缓解阶段
- 2025-03-31 肿瘤标志物：AFP 3.99、CEA 14.41、CA19-9 11.40。
- 2025-04-01 腹盆增强 CT 对比 2024-12-19：
- 结肠旁结节约 27×16 mm 缩小至约 16×12 mm。
- 病变结肠周较大淋巴结约 5 mm 缩小至约 3 mm。
- 肝内较大转移灶约 50×41 mm 缩小至约 33×29 mm。
- 2025-05-12 肝 MRI 对比 2024-12：
- S8 病灶约 44×42 mm 缩小至约 29×22 mm。
- S7 病灶约 49×30 mm 缩小至约 38×26 mm。
2. 再次增大/进展阶段
- 2025-06-18 肝 MRI 对比 2025-05-12：
- S8 约 29×22 mm 增大至约 34×23 mm。
- S7 约 38×26 mm 增大至约 42×28 mm。
- 2025-08-29 肝 MRI 对比 2025-06-18：
- S8、S7 较大灶融合，整体范围由约 50×48 mm 变为约 54×53 mm。
- 2025-09-02 腹盆增强 CT 对比 2025-06-19：
- 乙状结肠肠壁较厚处由约 9 mm 增至约 11 mm。
- 结肠旁结节较前增大，现约 14×12 mm。
- 肝内多发转移较前增大、增多，并见新发病灶约 14×12 mm。
- 右侧心膈角淋巴结约 11×9 mm。
3. 再次稳定/缩小阶段
- 2025-10-23 腹盆增强 CT 对比 2025-09-02：
- 肠壁增厚较前略减轻，约 11 mm 变为约 10 mm。
- 肠周结节约 14×12 mm 缩小为约 13×9 mm。
- 肝多发转移大部分同前，部分缩小；较大病灶约 21×15 mm 缩小至约 14×13 mm。
- 2025-12-22 腹盆增强 CT 对比 2025-10-23：
- 肠壁增厚进一步减轻，约 10 mm 变为约 7 mm。
- 肠周结节约 13×9 mm 缩小为约 10×7 mm。
- 肝多发转移大部分同前，部分缩小；较大病灶约 14×13 mm 缩小为约 12×10 mm。
- 2026-03-30 肝 MRI 对比 2025-08-29：
- 融合大灶整体范围由约 54×53 mm 缩小至约 44×39 mm。
- 肝门多发淋巴结部分同前，部分缩小；如原约 20×8 mm 者，现约 17×7 mm；较大者仍约 32×12 mm。
- 2026-03-31 腹盆增强 CT 对比 2025-12-22：
- 乙状结肠肠壁不规则增厚大致同前，较厚处约 8 mm。
- 结肠旁结节大致同前，约 10×7 mm。
- 肝实质内多发转移缩小，较大者由约 45×42 mm 缩小至约 37×31 mm。
- 未见明显腹水。
- 2026-03-31 胸部 CT 对比 2025-12-22：
- 双肺局限性索条同前。
- 右肺下叶索条及钙化结节同前。
- 余肺内未见新增结节或实变灶。
七、肿瘤标志物关键趋势
| 日期 | AFP | CEA | CA19-9 | CA72-4 | 备注 |
|---|
| 2024-11-28 | 1.61 | 67.90 | 22.90 | - | 同日见 CYFRA21-1 7.10 |
| 2024-12-19 | 4.84 | 118.92 | 32.2 | - | 分期前后 |
| 2025-03-31 | 3.99 | 14.41 | 11.40 | - | 首次明显下降阶段 |
| 2025-06-18 | 5.98 | 12.13 | 14.10 | - | 肝 MRI 再次增大前后 |
| 2025-07-02 | 2.66 | 29.18 | 12.10 | 7.69 | 介入前；PIVKA-II 23.66 |
| 2025-08-29 | 2.16 | 40.32 | 29.70 | 5.14 | 同日 NSE 15.7 |
| 2025-11-04 | 4.61 | 72.58 | 25.62 | 8.47 | 智慧医院检查项目；CA242 57.2 |
| 2025-11-26 | 9.89 | 82.54 | 23.01 | 6.85 | 智慧医院检查项目；CA242 38.6 |
| 2025-12-30 | 3.88 | 88.57 | 19.75 | 7.15 | 智慧医院检查项目；CA242 64.45 |
| 2026-02-04 | 3.10 | 288.79 | 89.40 | 20.80 | 同日 NSE 19.3，明显升高 |
八、患者现状
1. 当前影像状态
- 胸部：截至 2026-03-31，未见新增结节或实变灶，整体稳定。
- 原发灶：截至 2026-03-31，乙状结肠肠壁增厚及肠周结节大致同前，较前期进展阶段已有回落。
- 肝转移：截至 2026-03-30 / 2026-03-31，肝多发转移较前缩小，融合大灶由约 54×53 mm 缩小至约 44×39 mm，CT 较大灶由约 45×42 mm 缩小至约 37×31 mm。
- 淋巴结：肝门及右侧心膈角淋巴结整体同前或部分缩小。
- 腹水：现有最近影像未见明显腹水。
2. 当前化验/实验室状态
- 2026-02-04 肿瘤标志物明显升高：CEA 288.79、CA19-9 89.40、CA72-4 20.80、NSE 19.3。
- 2026-02-04 生化示 ALT 60 IU/L、AST 34 IU/L、ALP 190 IU/L、GGT 177 IU/L、CRP 19.9 mg/L；总胆红素 7.3 μmol/L、肌酐 49 μmol/L。
- 2026-02-08 复查示 ALT 119 IU/L、TBA 31.90 μmol/L、总胆红素 10.9 μmol/L、肌酐 52 μmol/L、K 3.30 mmol/L，提示介入后肝功能存在波动，但胆红素和肌酐未见明显失代偿表现。